A Angioplastia de Carótida é um procedimento cirúrgico percutâneo realizado em hemodinâmica (Angiógrafo), o qual se faz a desobstrução da artéria carótida no pescoço por via endovascular (por cateterismo), consistindo em se dilatar o vaso estenosado (estreitado por placas), mediante a liberação de uma endoprótese chamada Stent (dispositivo composto por uma malha tubular de filamentos metálicos). Esse procedimento se assemelha ao realizado no coração, quando se realiza a desobstrução das artérias coronárias no indivíduo que teve ou até prestes a ter um infarto do miocárdio. No caso da angioplastia de carótidas, esta cirurgia é realizada, sempre que possível, com utilização de sistema de proteção para captura de êmbolos (filtro de proteção cerebral). O procedimento tem como finalidade o reestabelecimento do fluxo sanguíneo através do vaso estenosado, tentando com isto reduzir o risco de embolia distal e, consequentemente, a isquemia cerebral(AVC).
A estenose das artérias carótidas, ou doença arterial carotídea, baseia-se no estreitamento de tais artérias, que são as principais condutoras de sangue para o cérebro. A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica, sistêmica, complexa e multifatorial, que pode se manifestar, simultaneamente, em mais de um local do leito arterial, levando ao estreitamento do vaso e à redução do fluxo, o que caracteriza a estenose da carótida, podendo complicar-se evoluindo para trombose (formação de coágulo) e embolia distal (desprendimento do coágulo que viaja pela circulação sanguínea até obstruir/entupir um vaso distante, no caso, um vaso cerebral). O estreitamento pode ser de caráter total ou parcial. Tal interrupção do suprimento sanguíneo para o cérebro pode provocar um Acidente Vascular Cerebral(AVC) por insulto isquêmico. Na sintomatologia da estenose carotídea, o paciente pode apresentar amaurose (perda da visão), paresia (fraqueza) e parestesia (dormência) nos membros e face de um lado do corpo (o lado oposto ao lado do cérebro comprometido), alteração da fala, confusão mental, amnésia, rebaixamento do nível de consciência, diplopia(visão dupla), vertigem (tontura) e cefaleia . Esses sintomas podem ser transitórios (AIT – Ataque Isquêmico Transitório), durando de minutos até 24 horas, ou no caso de AVC instalado, perdurar por mais tempo, levando a infartos cerebrais definitivos com chance de sequelas ou de morte. A principal medida clínica preventiva adotada é o controle dos fatores de risco: tabagismo, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, uso de anticoncepcional oral, diabetes mellitus, obesidade, sedentarismo, coagulopatias, doenças inflamatórias, abuso de drogas.
A indicação do tratamento deverá ser feita por seu médico, que geralmente levará em conta os seguintes aspectos:
. Presença de estenose (estreitamento) significativo na carótida (>50-70%), identificado por exame (Doppler, Angiotomografia, Angioressonância ou Angiografia Cerebral)
. Histórico de AVC instalado ou AIT (“AVC transitório”) cuja causa possa ser atribuída à placa/estenose carotídea
O procedimento de Angioplastia é feito por um médico intervencionista . Da mesma maneira do exame de Angiografia, o paciente é deitado sobre a mesa do angiógrafo. O intensificador de imagens , que é um cilindro redondo, é posicionado acima do paciente. O médico irá anestesiar o local da punção, usando um anestésico local. Um cateter curto introdutor será colocado (na virilha ou no braço) e um outro cateter mais longo passará por dentro do primeiro e navegará pela “árvore vascular”, o qual o paciente não sente, sendo guiado através dos vasos sanguíneos até que a sua ponta atinja a área a ser tratada. É utilizada a radioscopia (raio x em tempo real) para ver o movimento do cateter no interior dos vasos sanguíneos e feita a injeção do contraste através do cateter para que o médico possa visualizar e armazenar as imagens dos vasos. A injeção do contraste pode determinar uma sensação leve e passageira de calor na região estudada. Desta forma então, são realizados alguns angiogramas (imagens angiográficas) para se determinar a melhor incidência de trabalho e para o estabelecimento de imagens iniciais de referência da própria área estenosada e também da circulação cerebral. A seguir, um filtro de proteção cerebral é passado através da placa com estenose e posicionado mais à frente da placa, na porção final da carótida cervical. Esse dispositivo tem o intuito de segurar pequenos pedaços da placa que eventualmente possam se desprender durante o procedimento e provocar embolia na circulação cerebral. O uso desse dispositivo mudou radicalmente a história do tratamento da estenose carotídea com stent, reduzindo sobremaneira o risco de AVC durante o procedimento. O próximo passo é o implante do stent, que deve cobrir toda a placa, ou seja, passando antes e além da região de estenose. Esse dispositivo é auto-expansível, ou seja, ele tem força radial que faz com que ele se abra, empurrando a placa contra a parede interna do vaso. Entretanto, ainda é necessária a insuflação de um balão que abre mais ainda o stent no ponto de estenose e, aí sim, é obtida a recuperação do diâmetro do vaso, reestabelecendo o fluxo normal. O termo Angioplastia significa justamente a abertura de um vaso que estava estenosado (estreitado). Depois disso, é retirado o balão e recolhido também o filtro de proteção. Para finalizar, o médico realiza novos angiogramas da área tratada e da circulação cerebral para controle final. O procedimento e realizado com monitoramento e acompanhamento do anestesista, mas geralmente é feito sob sedação leve e anestesia local, sendo que, em alguns casos, é realizado sob anestesia geral.
Em média, duração de 50 minutos. Após o procedimento, o paciente deverá permanecer internado e ficar em observação por pelo menos 24 horas, preferencialmente em UTI para vigilância clínica.
Sete a 14 dias antes do procedimento:
Fazer o uso regular de medicação antiagregante plaquetária (Dupla antiagregação) :
AAS 100 mg 1x/dia + Outro Antiagregante plaquetário (Clopidogrel 75mg 1x/dia ou Prasugrel 10mg 1x/dia ou Ticagrelor 90mg 2x/dia)
Dois dias antes do procedimento:
Se estiver em uso de hipoglicemiante oral: Metformina, Glifage, Glucoformin, Glucovance ou Dimefor deverá ser suspenso e retornar após 2 dias. Se estiver em uso de anticoagulantes devem ser suspensos 5 dias antes e um exame de sangue deve ser feito na véspera.
No dia do procedimento:
• Jejum absoluto de 8 horas antes do exame.
• Fazer uso de todos os medicamentos com pouca água, conforme seu receituário médico, exceto os medicamentos descritos acima.
• Suspender o uso de Insulina na manhã do procedimento.
• Trazer exames anteriores pertinentes ao seu procedimento: Exame de sangue, Tomografia, Ressonância Magnética, Angiorressonância, Angiotomografia, Angiografia anterior se tiver e receituário médico.
• Não dobrar a perna puncionada e mantê-la em repouso por 6 horas durante o dia em que foi realizado o exame;
• Não dirigir por 48 horas;
• Ingerir líquidos nas primeiras 24 horas, quando não houver restrições;
• Andar o mínimo possível nas primeiras 24 horas, evitando subir e descer escadas;
• No segundo dia andar normalmente com cautela;
• Não levantar peso por 7 dias e não realizar exercícios físicos;
• Se houver dor no local da punção por onde foi realizado o exame, tomar analgésico de costume;
• Quanto ao curativo retirar no dia seguinte durante o banho e lavar com água e sabão, secar e deixar a área livre. Se observar secreção ou sangramento no local da punção ou se ocorrer sintomas como formigamento, dormência, dor, extremidades frias, palidez ou rouxidão em relação ao membro puncionado ligar imediatamente para o serviço onde foi realizado o tratamento ou procurar um pronto socorro mais próximo.
• Manter o uso da medicação antiagregante (dupla antiagregação) por no mínimo 6 meses. O momento da retirada será definido pelo seu médico.
• É recomendado a realização de um exame de Doppler após 6 meses e, a seguir, anualmente, para controle evolutivo do tratamento.
Este exame é bastante seguro, mas como qualquer intervenção médica, existem riscos.
Abaixo estão listadas as possíveis complicações neurológicas relacionadas a angioplastia de carótidas no per e pós operatório precoce:
• Ataque isquêmico transitório – déficit transitório que se reverte em horas.
• Isquemia cerebral leve – déficit mínimo que altera pouco as funções do paciente.
• Isquemia cerebral grave – déficit importante que altera as funções do paciente.
• Outras: náuseas, vômitos, síndrome de hiperperfusão com ou sem hemorragia cerebral, trombose subaguda do Stent, Síndrome de Horner e hipotensão arterial.
Porcentagem de complicações neurológicas relacionadas à angioplastia em estudos médicos importantes:
• Complicações neurológicas transitórias ou leves: 0,5 a 3,8%
• Complicações neurológicas permanentes: 0,3 a 1,2%.
• Óbito: 0,6% a 6,9%.
Dentre as complicações não neurológicas pode-se citar:
• Descompensação de doença pré existente – principalmente infarto cardíaco (4,8%).
• Reação alérgica ao contraste (0,1%).
• Hematoma no local da punção (0,4%).
• Outros: dor cervical, dor durante mastigação, reflexo vaso-vagal, hipotensão, descompensação de insuficiência renal, pseudoaneurisma em região da punção, hemorragia retro-peritoneal, reação pirogênica, infecção, reação alérgica aos produtos anestésicos e tromboembolia.
Complicações tardias, após 30 dias até anos pós angioplastia, são principalmente:
• Estenose intra Stent (2,4 a 5%).
• Isquemia cerebral.
Os dados abaixo foram baseados nos seguintes trabalhos científicos:
1. Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med. 2004;351:1493-1501.
2. Immediate and late clinical outcomes of carotid artery stenting in patients with symptomatic and asymptomatic carotid artery stenosis: a 5-year prospective analysis. Circulation. 2001;103:532-537.
3. Updated review of the global carotid artery stent registry. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;60:259-266.
4. Systematic review of early recurrent stenosis after carotid angioplasty and stenting. Stroke 2005;36;367-373.
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